医院规章制度汇编（感染控制管理）【精选推荐】

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　最新 医院规章制度汇编

　（感染控制管理）

　1 2021 年 年 8 8 月 月 6 16 日

　目录

　第十三章

　感染控制管理 ............................................................................................................... 3 医院感染监测制度 ................................................................................................................... 3 医院感染监测反馈制度 ........................................................................................................... 5 消毒药械购进使用管理制度 ................................................................................................... 6 一次性无菌医疗用品购进使用管理制度 ............................................................................... 7 空气净化系统清洗消毒制度 ................................................................................................... 8 无菌技术操作原则 ................................................................................................................... 9 消毒隔离制度 ......................................................................................................................... 10 病区消毒隔离制度 ................................................................................................................. 11 病室消毒隔离制度 ................................................................................................................. 13 单间隔离措施 ......................................................................................................................... 14 治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度 ............................................................. 15 手卫生管理制度 ..................................................................................................................... 16 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院感染预防和控制方案（试行）

　..................................... 17 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护处理预案(试行) ......................................................... 25 医疗废物管理办法 ................................................................................................................. 29 医院工作人员职业防护管理制度 ......................................................................................... 37 医院感染散发病例上报制度 ................................................................................................. 38 医院感染流行报告与控制制度 ............................................................................................. 39 感染突发事件应急预案 ......................................................................................................... 40 感染暴发报告及处置方案 ..................................................................................................... 42 供应室医院感染管理制度 ..................................................................................................... 46 供应室灭菌效果监测制度 ..................................................................................................... 48 供应室污染区消毒隔离制度 ................................................................................................. 48 供应室清洁区保洁制度 ......................................................................................................... 49 供应室无菌区医院感染管理制度 ......................................................................................... 50 供应室工作人员自身防护制度 ............................................................................................. 51 门诊消毒隔离制度 ................................................................................................................. 51 内窥镜室消毒隔离制度 ......................................................................................................... 52 软式内镜清洗工作流程 ......................................................................................................... 54 软式内镜消毒工作流程 ......................................................................................................... 55 内镜室其它消毒灭菌工作 ..................................................................................................... 57 内窥镜室消毒隔离制度 ......................................................................................................... 58 软式内镜清洗工作流程 ......................................................................................................... 59 软式内镜消毒工作流程 ......................................................................................................... 61 内镜室其它消毒灭菌工作 ..................................................................................................... 62 口腔诊疗环境消毒隔离制度 ................................................................................................. 63 口腔诊疗器械清洗制度 ......................................................................................................... 64 口腔诊疗器械消毒灭菌制度 ................................................................................................. 65 口腔器械消毒灭菌效果监测制度 ......................................................................................... 66 口腔诊疗工作人员手卫生制度 ............................................................................................. 66 口腔门诊锐器伤的预防及报告登记制度 ............................................................................. 67 口腔科个人防护工作制度 ..................................................................................................... 67 母婴同室消毒隔离制度 ......................................................................................................... 68

　产房消毒隔离制度 ................................................................................................................. 69 产房保洁措施 ......................................................................................................................... 70

　 第十三章

　感染控制管理

　医院感染监测制度

　一、医院感染病例监测 1.临床医生严密观察分管病人有无医院感染的症状及体征，异常表现及时分析记录，及时进行感染相关检查，如血、尿、大便、分泌物或 X 线拍片等，及时发现医院感染病例，及时网络上报。

　2.临床医生通过观察分管病人、进行病原微生物培养及传染病流行趋势等情况，认真观察本病区有无医院感染流行趋势(三例同种或同源感染)、严重感染或特殊感染病例，及时发现，及时报告。

　3.各手术室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染管理办公室。

　4.细菌室对病原培养阳性结果及时电话告之临床科室。

　（1）当某病区短期内同一种标本检出同一种病原菌 3例以上时，应立即报告院感办。

　（2）医院感染管理办公室根据医院感染发病率情况每年进行重点科室的目标性监测，危险因素监测等。

　二、环境微生物监测 1.制定重点科室环境微生物监测计划。

　2.重点科室护士长根据环境微生物监测计划，定期进行本科工作人员手、空气、物体表面及致病菌的监测。

　3.感染办定期抽查重点科室的工作人员手、空气、物体表面及致病菌的监测。

　4.发现医院感染流行趋势、严重感染、特殊感染病例或连续三例以上输液反应时，及时进行环境微生物监测。

　三、消毒灭菌效果监测 1.重点科室护士长根据监测计划，每月进行本科室消毒灭菌效果监测，感染办抽查，确保消毒灭菌合格。

　2.使用中的消毒剂、灭菌剂浓度监测及时认真按规范检测，并记录。

　3.压力蒸汽灭菌效果监测：按规范要求进行工艺监测、化学监测、生物监测及灭菌物品的无菌检测。

　4.紫外线消毒及时进行日常监测，并记录。按计划要求进行空气培养每月一次。

　5.紫外线灯管强度监测每半年进行一次，并保留登记监测卡。

　6.各内窥镜室按规范要求对使用中的内镜进行消毒灭菌效果监测：要求灭菌内镜每月一次；消毒内镜每季监测；消毒灭菌效果应达标准要求。

　7.血液净化系统：每月对入出透析器的透析液进行监测，当疑有污染时，应增加采样点。

　8.加强对重点科室工作人员手及一、二类环境科室环境微生物监测，不合格项目及时分析查找原因，监测结果应达标准要求。

　医院感染监测反馈制度

　一、医院感染发病情况：每季度反馈临床科室(内网可查)，包括感染率、感染部位构成比等。

　二、特殊感染及严重感染病例及时通报反馈。

　三、环境微生物监测：

　1.电话反馈：发现不合格项目立即电话反馈，并查找原因，提出改时措施； 2.书面反馈：不合格项目书面资料反馈，以备查； 3.护士长例会通报反馈：普遍存在问题及严重问题再护士长例会通报反馈，提出改时措施及要求。

　四、消毒效果监测异常情况立即电话反馈，去科室协助查找原因，提出改进措施，书面资料每月反馈。

　五、紫外线灯管强度监测后将结果反馈到科室，如低于70μW/cm2 延长照射时间，低于 50μW/cm2 及时更换灯管。

　六、质量检查存在问题及时反馈，并指导改进。

　七、市疾控中心监测结果不合格项目及时反馈到科室，严重问题及时报告院感委员会主任及有关成员，讨论提出改进措施。

　消毒药械购进使用管理制度

　一、消毒药械招标采购部门根据科室物品采购申请表及医院感染管理委员会对消毒药械选购审核意见进行采购。

　二、招标采购部门招标购进的消毒药械应符合国家规定的质量标准，根据《消毒管理办法》查验有关证件是否合格、齐全。

　三、进货保管部门设专人管理有关证件，登记存档以备查询。

　四、消毒药械购进时索要证件包括：卫生许可证(00 省卫消证字(000 年)第 0000 号)；卫生许可批件(卫消字(000年)第 0000 号)及其它证件，并查验有效期。

　五、进货保管部门监督进货产品质量，杜绝不合格产品入库。

　六、消毒剂应按管理要求储存，储存期不应超过生产日期三个月（特殊情况例外），储存量根据临床需要量及时购进，及时发放，禁止发放到期和过期消毒剂。

　七、消毒灭菌设备使用前使用人员必须认真阅读使用说明书，掌握使用方法、注意事项，按说明书要求进行操作。

　八、消毒剂使用前使用人员必须认真阅读使用说明书，严格按照使用范围、使用方法、注意事项等使用；掌握消毒剂的使用浓度、配制方法，更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，使用中发现问题及时报告医院感染管理监测中心。

　九、消毒灭菌设备使用时，要认真记录使用情况，包括消毒日期、时间、温度、湿度、灭菌物品、操作者等项目。

　十、消毒灭菌设备应设专人管理，必要时加锁。

　十一、医院感染管理办公室参于对消毒药械的购进、储存、使用的监督检查和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

　一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

　一、招标部门在招标一次性无菌医疗用品时，根据《消毒管理办法》查验生产厂家及经营单位的有关证件是否合格、齐全。对中标产品资质证明核对无误后转物流中心管理。

　二、一次性无菌医疗用品资质证明由物流中心指定专人负责登记保存，便于查找。并经常与当地卫生执法检查部门保持联系，保证索要证件有效，杜绝出现假证、过期证件等。

　三、一次性医疗用品购进时索要证件包括：卫生许可证(00 卫消证字(000 年)第 0000 号)；卫生许可备案凭证(卫消备字(000 年)第 0000 号)及其它证件，并注意检查有效期。

　四、物流中心要建立资质证明登记，记录购入一次性无菌医疗用品的产品名称、规格、生产厂家、供货单位、并对每一批次产品要求供货单位在随货同行中提供产品的批号及有效期等。

　五、使用部门领取一性次使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间(橱)。

　六、供应室应建立一次性无菌医疗用品入库登记，掌握先入库先发放，防止发放到期或...

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