2023年度医院18项核心制度

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医院 18 项核心制度 1、 首诊负责制度…………………………………………………………1 2、 三级查房制度…………………………………………………………3 3、 疑难病例讨论制度……………………………………………………6 4、 会诊制度………………………………………………………………7 5、 急危重患者抢救制度………………………………………………11 6、 手术分级管理制度……………………………………………………13 7、 术前讨论制度…………………………………………………………17 8、 查对制度………………………………………………………………18 9、 死亡病例讨论制度……………………………………………………21 10、 值班与交接班制度……………………………………………………22 11、 分级护理制度…………………………………………………………24 12、 临床用血审核制度……………………………………………………27 13、 临床“危急值”报告制度……………………………………………29 14、 抗菌药物分级管理制度………………………………………………34 15、 手术安全核查制度……………………………………………………36 16、 信息安全管理制度……………………………………………………39 17、 病历管理制度……………………………………………………见病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗评定标准（2010 版） 18、 新技术与新项目准入制度………………………………………见专著 首诊负责制度 首诊负责制度是表达医院医务人员对患者高度负责，防止因推诿患者而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。

　　一、第一次接诊的医师为首诊医师或者其所在科室为首诊科室。凡来院就诊的患者，特别是急、危、重患者，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗与抢救均负有责任。

　　二、首诊医师务必全面询问病史，体格检查，必要的辅助检查与处理，认真进行门、急诊病历记录。经检查后，如认为属本科疾病，首诊医师应负责患者诊治。如诊治有困难时，应及时请上级医师会诊。若经检诊后不属本科疾病，应请其他专科会诊，会诊专科同意转科后，首诊医师才能将患者转科。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。禁止首诊医师不经会诊擅自将患者推诿到他科，否则，造成的医疗事故或者纠纷，由首诊医师承担全部责任。

　　三、涉及两科以上的多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请有关专科会诊。

　　四、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿、拒收、拒治。

　　五、急、危、重症患者需抢救时，首诊医师应采取有效的抢救措施。如需多科医师配合抢救治疗时，应边抢救边邀请其他专科医师。其他专科 医师到场后，仍以首诊医师为首负责抢救与协调。

　　六、经接诊或者抢救后，需要住院的患者，首诊医师开具住院证以后，病房不得拒绝收治。属急诊科的抢救患者住院，急诊科应派专人护送患者到住院科室完成交接。

　　七、首诊医师下班时，应将患者移交接班医师。且首诊医师应面对面交班，对住院或者留观患者应床旁交班，做好记录后方能离开。

　　八、因技术力量、设备条件有限，本院不能诊治务必转院的患者，首诊医师在征得医务科(总值班或者主管副院长)同意后方可执行，并提早与有关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或者死亡者，应留院处置，待病情稳固或者危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好有关的医疗文书记载。

　　 三级医师查房制度 为了确保患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为与医疗习惯，特制定三级医师查房制度。

　　一、查房频次及时限 （一） 主任、副主任医师查房 每周1-2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长与有关人员参加。住院期间，对通常病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。

　　（二） 主治医师查房 对通常病情患者的查房每日至少 1 次，应有本病房总住院医师、住院医师或者进修医师、实习医师、责任护士参加。住院医师负责记录与落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少每日很多于两次。

　　（三） 住院医师查房 对所管的患者每日至少查房一次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重患者、新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各类检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况，参加科室值班。

　　二、查房基本规范 （一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以操纵，避免顾此失彼。

　　（二）下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

　　（三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

　　 （四）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱 靠。查房不得交头接耳，更不同意说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

　　（五）查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧:主治医师站立于主任医师右侧:住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；其余有关人员站于周围，但应与要紧查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。

　　（六）带教学生应在上级医师指导下进行各类检查与操作，并务必征得患者本人同意方可进行。

　　三、查房内容要求 （一）主任、副主任医师查房 1.应及时解决疑难病例的诊断与治疗，并能表达出当前国内外最新医疗水平的进展。

　　2.审查新入院、疑难或者危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的手术条件、特殊检查及术前准备情况。

　　3. 进行必要的教学工作，包含对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

　　4. 抽查医嘱执行情况及病历书写质量。

　　 5. 听取医师医疗工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或者建议。

　　 （二）主治医师查房 1.对主管的患者进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，熟悉病情变化及疗效判定。

　　2.对危重患者应随时进行巡视检查与重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效与切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

　　3. 对新入院患者务必进行新患者讨论，对诊断不明或者治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

　　4. 疑难危急病例或者特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

　　 5. 对常见病、多发病与其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

　　6. 检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况、治疗效果等发现问题，纠正错误。

　　7. 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免与杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

　　8.处理患者的出院、转科、转院等问题。

　　 9. 注意倾听医护人员与患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

　　（三）住院医师查房 1.要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及术后患者，同时有计划地巡视通常患者。

　　2.审查各类检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查与治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗与生活方面的意见并提出建议。

　　3. 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点，分析检查结果的临床意义。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

　　4. 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或者报告病例。住院医师要全面记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告，负责书写病历有关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

　　 疑难病例讨论制度 一、各病区对确诊困难或者疗效不佳的患者，应在主任或者副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论并尽早明确诊断提出治疗方案。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况均应组织会诊讨论。

　　二、 疑难病例讨论原则上每周 1 次，各治疗组疑难病例务必提交全科讨论，以最终确诊，明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或者副主任主持，有关医师参加，术者务必参加，病历中应全面记录。讨论前经治医师应准备好有关材料，必要时检索文献。

　　主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包含:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或者结论性意见等。

　　三、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院有关科室联合会诊，或者请院外专家会诊。

　　四、 节假日或者非正常上班时间的急诊疑难患者可由二线班主持进行疑难病例讨论，做好全面记录，并向科主任或者医务科汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

　　 会诊制度 凡遇疑难危重病例、涉及多学科的跨科疾病在诊断、抢救、治疗过程中，或者开展高新技术、高难度手术过程中，入院 3 天不能确诊的及其他特殊情况等需要他科医师或者上级医师指导或者协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，积极提供有助于诊断与救治的意见与建议，在会诊记录单上应有全面记录。具体规定及要求如下: 一、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，申请科室应在会诊医师到达前做好充分准备〈如病历，病情简介、各类检查、化验报告单， X 光片，CT 片， MRI 片等与会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气管切开包、胸腔闭式引流瓶等)，科室或者个人不得以任何理由或者借口拒绝按正常途径邀请的各类会诊要求。

　　二、会诊医师应由主任医师、副主任医师、主治医师或者具有独立工作能力的高年资医师(如总住院医师)担任，日常科间会诊、急会诊由具有会诊资质的总住院医师完成。进修、轮转、实习医师及其他不具有资质的医师不得独自承担会诊任务。会诊医师如遇自己无法解决的疑难问题，应主动请本科室上级医师协同处理，确保诊疗质量。应邀科室尽量做到职称职位同级对等邀请并陪同的原则。

　　三、会诊种类与程序 （一）院内普通会诊 1. 科内会诊：入院 3 天不能确诊或者疑难危重患者，由该治疗组上级(主治或者以上)医师提出，主任组织科室有关医务人员进行科内讨论。

　　2. 科间会诊：患者病情超出本科室专业范围，需要其他专科协助诊疗者，应申请科间会诊。经管住院医师填写会诊申请单，提出会诊要求与目的，经本科室主治或者主治以上医师审批同意后，通知应邀科室。通常会诊应邀科室会诊医师务必在24小时内前往会诊，申请科室应对等接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见记录在会诊申请单上，并 在《科间会诊登记本》上进行登记。

　　3. 全院大会诊：科内会诊及科间会诊不能解决问题时，主治医师应及时向主任请示病例讨论或者院内大会诊。决定进行院内大会诊时，主治医师填写全院大会诊申请单，由主任或者主持人决定应邀科室(医师)与会诊时间并在会诊单上签名，提早半个工作日送医务科:经医务科审批同意，确定参加人员与时间，通知有关科室人员参加。全院大会诊通常由申请科室主任或者病室负责医师主持，必要时医务部参加。申请会诊科室准备好书面患者病情介绍、资料，发给每位会诊的医师，以提高会诊效率。全院大会诊原则上要求主任或者副主任医师主持。

　　4. 门诊疑难病例会诊：凡在我院门诊连续诊治2次以上，病因不明、疗效不佳或者诊治涉及多个专科 (3 个以上)，外院转诊等疑难病例，接诊医师应向门诊部申请会诊，并在门诊病历上写明本科情况与处理意见，提出邀请会诊的科室。由门诊部召集有关专家，在门诊部疑难病例会诊室进行会诊，由申请会诊医师书写会诊意见。

　　（二）院内急会诊 1. 急诊科间会诊：在治疗或者抢救急、危、重症患者时，遇务必立即经会诊解决的紧急、疑难问题等情况时申请。受邀科室会诊医师应在接到通知后10分钟内到达会诊现场，不得拖延。如会诊医师遇到无法处理或者因抢救、手术等无法及时到达时，应及时报告本科室上级医师或者二线班医师参加会诊。会诊后完成《科间会诊登记本》记录。

　　2. 急诊全院大会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重患者抢救、成批伤病员、特殊或者重大灾害事故及突发公共卫生事件等情况，需多科室急会诊共同诊治时可申请。通常情况下，全院大会诊申请单须提早半个工作日送医务科，紧急情况下，由申请科室负责人（或者主任、副主任医师）以电话形式报告医务科或者院总值班(非上班时间)，同时填写好全院大会诊申请单送医务科或者院总值班，必要时向分管副院长报告。由医务科或者总值班通知有关科室。会诊医师接到通知后应迅速前往会诊。

　　（三）院外会诊 任何医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊、手术；不得以各类理由私自邀请院外专家来院会诊、手术。

　　1. 请院外会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或者特殊病例及务必院外专家会诊的病例可申请外院会诊。需向患者及家属说明会诊的...

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