医疗保障局工作要点(4篇)
篇一：医疗保障局工作要点
县医疗保障局重点任务完成情况专题汇报材料
尊敬的领导、同事们：
我是前缀县医疗保障局的一名工作人员，今天我将向大家汇报我局最近一段时间的重点任务完成情况。
一、基本情况
前缀县医疗保障局是县政府设立的正处级单位，是负责全县医疗保障工作的行政机构。我局下设综合管理科、社会保险科、医疗保险科等3个科室，现有工作人员60人，其中专业技术人员占75%以上。
二、重点任务
1.做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作
我局积极响应政府号召，落实各项疫情防控措施，及时摸排辖区内密切接触者，并协调有关医院加强诊疗力度，确保疫情得到有效管控。
2.补助资金的安排和管理
我局按照规定，在年初准备了补助资金的申领和分配工作，完成了374个乡镇村社保定点医疗机构医保资金的划拨工作，并筹备“阳光医保”平台建设，提高资金使用效率。
3.异地医保业务的推广和落实
因异地医保业务除了传统的刷卡报销、直接结算外，还要引入合作医院、异地备案等业务，我局加强了网络宣传和人员培训，在确保异地医保业务畅通无阻的同时，加强了异地业务的监管。
4.医疗机构认证排名工作
我局积极推动医疗机构认证排名工作，与县卫生局、县医保局等部门密切配合，采取工作组+专家评审的方式，经过全县近百家医疗机构的认证和评审，确保患者获得更好的医疗服务。
三、成果展示
截至目前，我局完成了所有重点任务的安排和执行，努力推进各项工作，为全县居民提供优质的医疗保障服务。
感谢各位领导、同事对我们工作的支持和关注！我们将继续努力，为前缀县医疗保障工作做出更大的贡献。四、存在的问题与解决措施
在重点任务完成过程中，我们也遇到了一些困难和问题，如缺乏业务知识、信息传递不畅等影响工作效率的因素。针对这些问题，我们采取了以下措施：
1.加强人员培训，提高业务水平。通过安排内部培训、邀请外部专家授课等方式，让工作人员了解业务相关知识和业务流程，增强工作能力。
2.加强信息沟通，提高工作效率。通过建立内部和外部沟通渠道，及时获取各种信息，确保工作的顺畅开展，提高工作效率。
3.加强协同合作，提高工作质量。与县医保局、县卫生局、社保局等多个部门密切配合，协同推进各项工作，确保全县医疗保障体系的稳定和发展。
五、展望未来
前缀县医疗保障局还将继续秉承为民服务、以人为本的工作理念，不断提高服务水平和业务能力，完善医疗保障体系，为广大人民群众提供更好的医保服务。同时，我们也欢迎各位领导、同事的指导和帮助，共同推进医保事业的发展。
谢谢大家！
篇二：医疗保障局工作要点
《国家医疗保障局关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》政策解读
文章属性
【公布机关】国家医疗保障局,国家医疗保障局,国家医疗保障局
【公布日期】2022.09.10?
【分
类】法规、规章解读
正文
《国家医疗保障局关于开展口腔种植医疗服务收费
和耗材价格专项治理的通知》政策解读
一、《国家医疗保障局关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》（以下简称《通知》）出台的背景
口腔种植是缺牙修复的重要方式，与固定义齿、可摘义齿等常规修复方式相比，种植牙的功能、结构、外观更接近天然牙。随着生活水平的提高和人口老龄化程度的加深，我国种植牙需求连续呈现两位数的高速增长，同时该领域收费不规范、费用负担重等问题也日益成为民生痛点之一，群众对口腔种植“天价收费”、宣传虚假补贴、用低价广告欺骗患者、用“好处费”“介绍费”买卖客源等问题反映强烈。
2022年1月，国务院常务会议决定，逐步扩大高值医用耗材集采覆盖面，明确要求将群众关注的种植牙纳入集采范围。5月，九部委联合印发《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，部署“规范牙科医疗服务和耗材收费”。国家医疗保障局在广泛调研调查和征求意见的基础上，决定开展口腔种植医
疗服务收费和耗材价格专项治理。这项工作的主要目的就是把过高的种植牙费用降下来，让有种植牙需求的老百姓有更多机会享受到“实惠医疗”；让名目众多、雾里看花的种植牙收费规范化、透明化，逐步实现更好评价、更好计价、更好监督的“阳光医疗”；挤掉种植牙带金销售、买卖客源的虚高空间，引导医疗机构通过透明价格、优质服务、规范管理、良好口碑等实现高质量发展，引导医疗机构为老百姓提供质价相符的口腔种植服务。
二、口腔种植全流程费用的治理目标
口腔种植的费用大致分为种植体、牙冠和医疗服务三个部分。
种植体、牙冠两个部分的价格需要通过集中采购和竞价挂网产生，因此，《通知》没有人为设定具体量化目标。目前，公立医疗机构采购高端品牌种植体4000元—6000元每套，其他种植体2000元—3500元每套，流通过程存在价格虚高空间，集中采购后价格会有不同程度下降。公立医疗机构从第三方加工厂采购的牙冠大多在1000多元，自制牙冠价格更高，竞价挂网后也会有一定程度下降。
医疗服务部分的费用占种植牙整体费用比重较高，根据近期全国范围内登记调查的初步结果显示，以各省份公立医疗机构单颗常规种植为例，医疗服务部分的平均费用超过6000元，一些省市费用超过9000元，已经成为种牙贵的重要原因之一。医疗服务费用偏高的原因多样，既有项目设置不合理，过度分解，也有定价过高、巧立名目乱收费等。从前期征求意见看，多数意见认为应当在规范收费时引导全流程费用回归合理区间，部分意见认为应当考虑技术劳务价值、技术水平、风险程度以及资源稀缺性。综合群众、医疗机构、专业人士等各方意见，最终将三级公立医院种植牙医疗服务部分的价格调控目标确定为4500元。对于符合特定条件的地区或医疗机构，《通知》也明确了允许适当放宽的条件。
按照《通知》要求，各省级医疗保障部门在种植体集采、牙冠竞价的结果产生后，进一步合并制定并公开本地区种植牙全流程价格调控目标（含种植体、牙冠、医疗服务）。通过对构成种植牙费用3个部分的综合施策，群众种牙费用负担将会有效下降。
三、医疗服务价格全流程调控的内涵和意义
《通知》提出三级公立医院单颗常规种植的医疗服务价格全流程调控目标4500元，是指门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠置入等医疗服务价格的总和，不含种植体和牙冠。其具体意义应从以下方面理解：
第一，调控目标的功能就是“控高”。在医疗服务价格上，体现公立医疗机构公益属性，发挥对市场价格的引导作用。发布调控目标就是开门见山地对过高价格进行调控，针对单颗常规种植的情况，将目前价格畸高的降下来。从全国范围来看，按照《通知》要求的标准落实，价格畸高地区会有相对明显的下降，大多数地区也会有一定程度的回调。
第二，调控目标考虑地区差异性，不是一刀切的单一标准。例如考虑到经济发展水平靠前的地区和城市确实存在资源、人力等各方面成本较高的因素，根据征求意见的反馈情况，《通知》对这部分地区明确可上浮不超过20%，具体由省级医疗保障部门以城市为单位确定并公布。
第三，调控目标是地方价格治理的“达标线”，不是“托底线”。当前医疗服务项目总价高于调控目标的地区，需要医疗保障部门采取针对性措施降价，达成调控目标；有条件将总价导入更低区间的地区，不应止步于达标水平，需要充分回应人民群众的期盼，实事求是地进一步降低医疗服务价格；总价已经低于调控目标的地区（如前期已经自行开展种植牙价格调控的城市），鼓励当地继续实施亲民价格。
第四，调控目标是医疗机构的“高线”，不是绝对的“高限”。公立医疗机构的具体收费以当地医疗保障部门制定公布的价格政策为准，实际收费有所突破可能与患者需要植骨、软组织移植等额外服务有关，有的种植前还需要额外拔牙或牙周治疗，并不一定表示存在不合理诊疗和收费。此时，调控目标作为医疗机构的“高线”，主要是引导医疗机构更多的加强自我约束，也提示患者对明显超线收费的警惕和监督，通过对各方预期的不断引导，共同将种植牙医疗服务费用调整至合理水平。需要特别指出的是，调控目标的直接作用对象是公立医疗机构，民营医疗机构仍按规定自主定价。我们希望通过公立医院发挥价格“锚”的作用，把调控目标的治理效果传导至民营医疗机构，引导价格偏高的民营医疗机构也向调控目标看齐，与人民群众的期盼同频共振。
四、口腔种植价格治理的具体措施
口腔种植收费贵，不是通常理解的只贵在小小一颗“人工牙”上，而是涉及到种植体系统、种植牙牙冠，以及相应的检查设计、种植手术等一系列费用问题，需要针对各个环节、各类耗材和服务的使用特点分类施策、综合治理、全面覆盖。
第一，对医疗服务价格以政府调控为主，强化公立医院价格的公益性和“锚”的作用。一是规范整合口腔种植价格项目。国家医疗保障局将出台细则，指导地方以公立医疗机构为重点，统一可收费的项目，整合拆分过细的项目，去除不合理的项目。二是整体调控口腔种植的医疗服务价格。《通知》要求单颗常规种植牙医疗服务部分的总价原则上不超过4500元。地方将围绕如何实现这一目标，针对性设计治理方案、制定项目价格、监管医院收费，避免医疗服务价格治理就项目论项
目，出现“按下葫芦浮起瓢”的情况。三是强化公立医疗机构价格的公益性和“锚”的作用。在口腔种植领域，相当一部分公立医疗机构价格高于民营医疗机构。《通知》要求各地坚持公益性原则，降低公立医疗机构种植体植入费、牙冠置入费、植骨手术费等价格，进而发挥对市场的参照作用，引导民营医疗机构按照符合竞争规律和群众预期的水平，制定合理价格。
第二，对种植牙耗材以集中采购为主要抓手，竞争形成透明合理的价格。其中，种植体作为标准化生产、跨地区供应的工业制成品，参考冠脉支架、人工关节等高值医用耗材集采的经验，实行四川省牵头、各省份全部参与的联盟集中带量采购，要求提供口腔种植服务的公立医疗机构全部参加，动员民营医疗机构积极参加，以量换价。种植牙牙冠加工制作的个性化要求高，与临床使用端互动紧密，现阶段以探索竞价挂网为主，由四川省先行先试，形成牙冠价格的参照系，其他省份做好价格联动，以点带面，促进牙冠价格阳光透明。
第三，对价格行为强化日常管理，形成闭环和长期的治理效果。此次专项治理贯穿口腔种植从成本控制、价格形成，一直到实际收费的整个过程，各级医疗保障部门将会同有关部门切实加强医药价格管理和医疗行业规范的职责，将医药价格工作延伸到服务主体价格行为的日常管理上。《通知》要求探索建立口腔种植的价格异常警示制度，将价格投诉举报较多、定价明显高于当地平均水平、拒绝或消极参与种植牙集采、虚构事实贬损参与集中采购的单位和中选产品、不配合调控工作维护虚高价格的各级各类医疗机构列入价格异常警示名单，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信息披露、公开曝光等监管手段，实现闭环治理。《通知》要求以省为单位开展专项调查检查，以2022年8月开展全国口腔种植收费和医疗服务价格调查登记为起点，分启动、实施和“回头看”三个阶段递次推进，强化跟踪监测，发现违法违规线索，通报典型案例，形成长效治理效果。
五、强调医疗机构口腔种植价格监管的必要性
医疗保障部门一贯坚持充分发挥市场在资源配置中的决定性作用和更好发挥政府作用的基本原则。《通知》提出加强民营医疗机构口腔种植价格监管和引导，主要有以下考虑：
第一，加强监管并没有改变民营医疗机构自主定价的政策。民营医疗机构实行市场调节价的政策不变，允许根据成本供求变化自主调整价格。加强监管的具体做法，概括起来就是管预期、管规矩、管行为，引导民营医疗机构制定符合市场竞争规律和群众预期的合理价格，综合运用监测预警、信息披露等柔性监管手段，促进形成良好的市场秩序。当前一些口腔医疗机构动辄以数千元的“好处费”“人头费”等形式通过相关方吸引患者，存在不合法不合规不合理问题。通过为患者提供价格信息的指引服务，警示价格风险，促进形成优胜劣汰的正向竞争机制，让积极参与集采、有效控制成本、努力提升品质的民营医疗机构获得更多的市场机会，分享价格治理的红利，促使民营医疗机构加强自我约束，规范经营，不让自主定价的政策成为违规行为、虚高价格和侵害患者权益行为的“遮羞布”“挡箭牌”。
第二，医疗保障部门作为医药价格主管部门，管理范围是覆盖全行业的，既包括公立医疗机构，也包括民营医疗机构。《中华人民共和国价格法》明确规定“经营者定价，应当遵循公平、合法和诚实信用的原则”，同时对经营者不得采取的价格行为也进行了规定，需要医药价格主管部门依法履职尽责，强化日常管理，将立法精神具体化为适宜措施。此外，经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过，经国务院同意，八部门联合印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》，对规范非公立医疗机构价格明确了具体要求和有关措施。
第三，加强监管顺应人民群众的期盼。随着人口老龄化程度加深和生活水平提高，有口腔种植需求的群体持续扩大，这个群体对于修复效果的追求也在不断上升。过去被认为是消费型、改善型的非基本需求，今后可能逐步会向人民群众的基本需求转化。口腔种植的医疗服务、医用耗材长期实行宽松为主基调的价格政策，客观上促进了行业快速发展，但对行业的引导、规范和监督功能没有充分发挥，收费乱象层出不穷，社会反响强烈。面对人民群众“急难愁盼”的民生问题，价格治理应在法律框架下，主动回应人民群众的期盼，满足人民群众对美好生活的向往，不应以市场和自主为由，回避监管责任。
六、《通知》对于兼顾口腔种植服务品质的考虑和安排
口腔种植服务品质涉及多方面因素，不仅与种植体、牙冠的产品质量，医生的技术水平相关，也和患者原有口腔条件以及种植后用牙习惯等相关。口腔种植价格专项治理最终目的是保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务。因此在价格治理中，我们有针对性地通过价格杠杆促进高质量口腔种植医疗服务。
在种植体耗材集中带量采购中，我们将指导四川省探索符合种植体特点的采购方式，充分尊重临床选择权和使用习惯，采取多家中选的方式，为患者提供不同需求层次的种植体耗材，让中选结果与临床需求更好匹配，促进口腔种植服务质量保持稳定。按照以往集采的做法，有关部门按照“四个最严”要求，更加注重中选产品质量监管，一旦发现质量问题将严格处置，确保种植牙耗材质量安全。
在口腔种植的医疗服务价格方面，考虑到种植体集采之后价格已经趋于透明和相对统一，不同地区、不同医疗机构的种植质量差异进一步聚焦到医疗服务技术水平的差异上。因此，对于单颗牙常规种植的医疗服务费用的调控目标，我们旗帜鲜明地将医疗质量与价格调控水平挂钩，鼓励“按质论价、质价相符、优质优价”，通过提升医疗服务质量获得更多回报。例如，国家口腔医学中心和口腔种植专业列入国家临床重点专科的医疗机构承担了更多的复杂种植任务，可以放宽调控目标。此外，回顾性研究表明，目前口腔种植成功率平均95%左右，允许对种植成功率更高（例如种植1年的种植体持续存留率达到97%以上）的医疗机构按10%的比例放宽调控目标，引导医疗机构更多聚焦提升医疗质量，主动公布种植成功率等医疗质量信息，便于患者根据自身需要选择更高质量的医疗服务。
在价格行为的治理中，通过口腔种植的价格异常警示制度，将“做得好”的充分向群众展示宣传，使其更好地发展；将“做得差”的暴露在阳光下，使其误导患者的难度变大。同时广大患者也要警惕少数通过相关话术误导的情况，特别是对于盲目抬高自身、贬损其他医疗机构又价格畸高的医疗机构，患者多花费的费用未必是基于高质量的口腔种植服务，而可能是为“好处费”“人头费”等获客引流成本买单。
总体来看，此次专项治理坚持问题导向，着力于有效遏制当前口腔种植领域群众反应强烈的收费不规范、价格不透明等行业乱象，让耗材回归产品价值本身，让技术劳务价值得到合理体现，让医疗回归治病救人本质，有利于促进种植牙行业健康可持续发展，更好保障医疗质量稳步提升。
七、此次专项治理的具体工作进度安排
按照《通知》部署，专项治理分三个阶段进行。
2022年8月开始专项治理启动阶段，初期主要是开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记，为规范项目和价格、实施集中带量采购奠定坚实基础。对调查登记期间发现的违规收费线索，及时查处纠正。相关工作不涉及政策调整，因此已经在《通知》正式印发前部署开展。9月—12月，将陆续出台口腔种植类医疗服务价
格项目立项指南，发布种植体集中带量采购招标公告，实施种植牙牙冠竞价挂网，各地也将及时制定发布口腔种植医疗服务的项目和价格政策。
2022年12月—2023年3月是专项治理的实施阶段。种植体、牙冠、医疗服务等各项价格在各省陆续落地实施，由当地医疗保障部门重点做好监测工作，密切关注各级各类医疗机构口腔种植医疗服务价格执行情况和种植体等耗材的实际采购情况，以及种植牙耗材、种植牙手术价格、患者次均费用等重点指标变化，确保各项治理措施落实落细。
2023年下半年是专项治理“回头看”阶段，由各省安排部署。主要是以区域内价格排名靠前、群众投诉举报较多、拒绝参加种植牙集采或隐瞒报量的医疗机构为检查重点，检查过程中发现医疗机构重复收费、价格欺诈、虚假宣传等违法违规线索，以及提供口腔种植医疗服务过程中不合理不规范的检查诊疗行为，及时向行业主管部门、行政执法部门通报，国家医疗保障局将适时组织督导和交叉检查。
篇三：医疗保障局工作要点
希翼对您有匡助，谢谢
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【篇一：医院医疗保险工作总结】
20xx年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院
的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如
下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责
的医院医保管理委员会。
业务院长具体抓的医保工作领导小组。
各临
床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来
负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实
施及奖惩制度落实工作。
为使泛博干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面
的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工
大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家
对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资
希翼对您有匡助，谢谢
料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
三是加强
医院信息化管理，在医院信息中心匡助下，通过医保软件管理，能更
规范、更便捷。
大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医
保政策，让泛博医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清晰楚就医，明明白白消费”，我院一
是在院外发布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。
并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提
供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格发布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病
人费用“一日清单制”，并要求病人或者病人家属在清单上签字，并对
医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。
使住院病人明明白白消
费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是
由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医
保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落
到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院
治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从
严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明
礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评。
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医
疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务(服务态度、希翼对您有匡助，谢谢
医疗质量、费用控制等)工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。
二是加强病房管理，时常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友
意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查
住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予
审批。
加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，催促检
查，及时严肃处理，并予以通报和暴光。今年我科未浮现大的差错事
故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身
于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医
保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医
保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政
策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任
医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合
理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质
量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员
积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项津贴措施，认真解答提出的各种提问，努力
希翼对您有匡助，谢谢
做到不让一位参保患者或者家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保
患者提供优质高效的服务”放在重中之重。
医保运行过程中，泛博参
保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉
洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一
站式服务，当场兑现医疗津贴费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成为了年初既定各项任务。20xx年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。20xx年我院农合病人人，总费用万
元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。
今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：；做的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合
管办领导及工作人员的大力支持再加之我院领导的正确领导、全院医
务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规
定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反
馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，希翼对您有匡助，谢谢
规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作
顺利开展作出贡献。
五、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行
医保工作反馈。
【篇二：医疗保险工作总结】
今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部
门的指导下，我中心紧紧环绕20XX年医疗保险工作重点，贯彻落实
医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保
险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗
保险健康持续发展。现将我区20XX年医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
(一)参保扩面情况
截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx人，比去
年年底净增xx人，完成市下达任务(净增xx人)的xx%。其中城
镇职工参保xxxx人(在职职工xxxx人，退休职工xxxx人)，在职与
退休人员比例降至2、4：1，城镇居民参保xxxx人(其中学生儿童
xxxx人，居民xxxx人)。
希翼对您有匡助，谢谢
(二)基金筹集情况
截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金xxxx万元，其
中统筹基金xxxx万元(占基金征缴的66、6%)，个人账户xxxx万
元(占基金征缴的33、4%)，大额救助金征缴xxx万元，离休干部
保障金xxxx万元。
(三)基金支出、结余情况
城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支
出要滞后，截止目前财务支出到20XX年6月底，20XX年下半年暂
未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。
至12月底财务(统筹支出2022年下半年和到20XX年上半年
的，还有部份未支)支出xxxxx万元，其中统筹金支xxxxx万元(财
务当期结余xxxx万元)，个人账户支xxxx万元。其中，涉及20XX年的费用xxxx万元，统筹应支付xxxx万元，实际垫付xxxx万元(不
含超定额和保证金)。
实际应支xxxxx万元，其中统筹应支xxxxx万元(结余xxxx万
元)，个人账户应支xxxx万元；大额救助应支xxx万元(结余xxx万元)；离休干部保障金应支xxxx万元(结余xxx万元)。
二、参保患者受益情况
今年，城镇职工住院xxxx人，住院率xx%，住院人次xxxx人
次，医疗总费用xxxxx万元，次均人次费xxxxx元，统筹支出xxxxx万元，统筹支出占住院总费用的xx%；享受门诊大病的患者有xxxx人次，医疗总费用xxxx万元，统筹支付xxxx万元(门诊报销比例达
希翼对您有匡助，谢谢
xx%)，门诊统筹支出占统筹总支出的xx%；大额救助金支付xxx人
次，纳入大额统筹的费用为xxx万元，大额应支xxx万元；20XX年
离休干部xxx人，离休干部长期门诊购药xxx人，门诊总费用xxx万元，离休人员定点医院住院xxx人次，总费用xxxx万元。离休干
部住家庭病床xxx人次，医疗费用xxx万元。
三、主要工作
(一)贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。做
好档案整理归档工作。
在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要
求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做
到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作已进行
至7、8月份，基本结尾。
开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保
管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室
多次衔接，部份遗留问题得到了解决。
实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，做到今日工作今日毕。
完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20XX年1月份新增特疾
病号xxx人，12月份底新参评xxx人，通过xxx人，通过率xx%(其
中申报恶性肿瘤和透析的患者共有xx人，通过并享受的有xx人)。
截至20XX年底特疾病号固定门诊购药xxxx人。
希翼对您有匡助，谢谢
(二)完善协议，加强两定机构管理
截止目前我处共有定点医疗机构xx家(其中xx家医院，xx家
门诊)药店xxx家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市xx家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个
人报销已经完成，共报销xxx人次，基本统筹支付xxx万余元，大额
支付xxx万余元，超大额支付xx万余元。转外就医备案人员xxx人，在职xxx人，退休xxx人。向省内转院的有xxx人，向省外转的有
xxx人。
异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的xx家定点医院增加为现在的xx家，上半年共有xxx人次享受这一惠民政策。
通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医
疗机构的管理，促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费
用支出。
在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检
查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查
出医院违规xx次，违规定点药店xx家，经过调查核实剔除不属于医
保支付范围的意外伤害xx例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院赋予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药店视情节进行相应
处罚扣除保证金，对多次违规的，取销医疗保险定点资格。在个人报
销审核中，剔除不予报销的有xx例，涉及金额约xx万元。
(三)夯实基础服务工作，提高整体经办水平
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1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有
较大改变，综合科要做好升级先后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。
2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销
政策也有小幅度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领
会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明
工作。
四、医疗保险工作中存在的主要艰难及解决办法
医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成为了它历史性的任
务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持
“收支平衡”，这是工作重点也是难点。
1、促征缴工作。
收不上来就支不出去，职工参保总人数是xxx，其中缴费的惟独xxxxx人的在职职工(退休人员不缴费)，且退休人
员的个人账户计入金额都由单位缴纳部份划入，统筹金收入占基金总
收入的xx%，而统筹金支出却占基金总支出的xx%，且企业欠费、灵便就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴艰难，统
筹金难以维持收支平衡。
居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识
不足。
2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医
疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识不强，力度不大，医
疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，千方百计套
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取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人材，工作效率得不到有效提
高，给经办机构带来了极大的考验。
我们的医疗管理和医疗结算方式
要与时俱进，急需进行付费方式的改革。
五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作以科学
发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保
险法》实施为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经
济发展和社会进步做出新贡献，促进全区医疗保险经办工作再上新台
阶。
(一)夯实两个基础，进一步提高医疗保险管理水平
医疗保险工作直接面对泛博人民群众，全部政策都体现在落实管
理服务上，经办责任重大。
必须下大力气夯实经办机构建设和提高指
标监控水平两项基础工作。
一是加强经办机构规范化建设。
着力规范窗口建设，提高医保经
办水平，按照统一标准、简化程序的原则，继续优化业务流程，确保
各个环节衔接顺畅，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。
进一步健全内控制度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金安
全完整。
二是提高指标监控水平。
建立健全指标监控体制，细化涉及医疗
保险费用的各项指标，根据系统即时检测并做好统计分析报表，通过
分析各项指标的变量，掌握医疗机构的医保工作运行情况，及时发现
问题
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【篇五：医疗保险工作总结】
今年以来，我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门
的领导下，坚持三个代表重要思想和科学发展观为指导，认真贯彻落
实上级有关医疗保险的文件精神，以时俱进，开辟创新，努力构筑多
层次的医疗保障体系，以完善制度、扩大覆盖面为重点，以强化管理、优化服务为手段，为保障泛博参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，促进-我县各项事业的全面、协调、快速发展，取得了一定的成效。
一、医疗保险政策宣传力度进一步加大
为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充分利用五
一前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、标语等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费
办法、医疗待遇、艰难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，发放
宣传单2000多份、《健康之路》刊物3000多份，同时，还通过上
门服务、电话联系、实地走访以及召开座谈会等形式进行宣传，取得
了较好的效果；截止11月底，全县医疗保险参保单位210个，参保
人数7472人，完成市政府下达任务的104，其中：企、事业和条块
管理参保单位39个，参保人员1211人。
二、坚持以人为本，多层次的医疗保障体系基本建立
我县坚持以人为本的科学发展观，加大工作力度，已初步构筑了
多层次的医疗保障体系：一是从2022年7月起全面启动了我县行政
事业单位的基本医疗保险，全县行政事业单位人员的医疗待遇有了明
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显提高；二是出台了《x县城镇职工住院医疗保险管理办法》，从根
本上解决了艰难企业职工、已改制企业职工、失地农民、灵便就业人
员等人员的医疗保险问题；三是为彻底解决农村户籍重点优抚对象的医疗保险问题，在全市创新地出台了《x县重点优抚对象医疗保障实
施办法》(试行)，对农村户籍的重点优抚对象在办理了新型农村合作
医疗保险的基础上、再办理住院医疗保险、团体补充医疗保险手续，使他们享受了三重保险；城镇户籍的重点优抚对象，按基本医疗保险
的有关规定办理，337名重点优抚对象均已办理了参保手续。
三、完善政策、强化管理，不断提高医保管理水平
我县基本医疗保险基金总量小，参保人员少，惟独在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫，才干确保基金的安全运行：一是建立
了定点机构信用等级评议制度，出台了我县医疗保险定点机构信用等
级管理暂行办法，客观公正地对定点机构实行信用等级管理，建立了
准入退出机制，引导其恪守诚信、规范运作；二是加强了医疗费用的报销管理，出台了
《关于加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理
的若干规定》，同时规范了住院医疗费用报帐的操作流程；三是通过
建立四项制度，做好五项服务等措施，强化了医疗保险服务意识，转
变了机关和定点服务机构工作人员的工作作风，切实提高了医疗保险
工作管理水平。四项制度是：社会监督员制度，礼聘人大、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员，进行明察暗访，主要监
督贯彻医保政策、两个定点机构及经办机构的服务质量是否违规等；
定期通报制度，在醒目地段定期发布各网点主要药品价格、住院人均
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费用、药品费用、自费费用等；定点机构联系会议制度，召开定点机
构座谈会，定期通报医保信息，采取各种方式，加强沟通，保证参保
人员的切身利益；审计公开制度，定期请审计、财政部门对前期财务
进行审计，发现问题及时纠正，保障医保基金的正常运行。五项服务
是：即时服务，公开医保政策咨询电话、个人账户查询电话、开通触
摸屏，做到随时查询各项数据；上门服务，对故意参保单位、个人和
定点医疗机构，将上门做好各项工作；异地服务，通过医疗保险网络
的服务功能，采用灵便的方式，对参保人员实行异地托管等，方便参
保人员就近就诊；日常查访服务，不定期进行住院查访服务，把各种
医保政策向住院患者宣传，纠正违规行为；监督服务，通过医保网络
观察住院患者的用药情况，实行适时监控，发现问题，及时纠正。
四、离休干部、副县级以上待遇领导干部的医疗待遇得到保障
按照建立离休干部医药费两个机制的要求，已把全县78名离休
干部和70多名副县以上待遇人员的医药费实行了单独统筹、单独核
算、专户管理、台帐登记，确保了他们的医疗待遇；同时，积极其离
休干部提供优质服务，今年五月上旬，组织全县的离休干部进行免费
身体健康体检，并建立了《x县离休干部健康档案》，及时向他们反
馈体检的结果，受到了离休干部的一致称赞；1-11月离休干部医药
费单独统筹基金收入42、45万元，专项基金支出44、15万元
五、加强征缴、健全制度，医保基金收支基本趋于平衡
一年来，在基金管理方面，进一步加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作，建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报
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表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了审计公开制度，主动邀
请财政、审计部门对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用；在
基金征缴方面，主要是采取电话催缴、下发催缴通知单、上门催缴以
及提供灵便多样的缴费方式，如现金、转帐、托收、不管是按年缴纳、按季缴纳还是按月缴纳，都能最大程度的满足要求。
通过这一系列的措施，今年1-11月医疗保险基金收入380万元，当期征缴率达99、5，较上年增加75万元，增长19；基金支出310万元，当期统筹基
金结余和个人帐户积累分别为30万元和40万元；统筹基金累计结
余59万元，个人帐户累计结累145万元。
六、强化学习、规范管理，自身建设进一步加强
首先是进一步完善了学习制度，每周五定期组织干部职工进行政
管理论、劳动保障政策法规和医疗保险业务知识学习，要求做好学习
笔记实行不定期检查，并着重按照劳动保障部门要提高五种能力的要
求，严格管理、规范程序、创新机制，使干部职工的政治思想、业务
水平和各项能力得到了加强；二是建立健全了各项工作制度，全面实
行目标管理工作责任制，年初结合《2022年全市医疗保险经办工作
目标管理考评办法》，对各项工作作出了详细安排，责任到人，任务
到人，规范了各项操作流程，并制定了相应的奖惩措施，确保了全年
各项目标任务的完成；三是完善了医保计算机网络建设，提高了管理
科学化、规范化水平。我县的医保计算机网络管理系统已与全县14家定点机构联网运行，今年五月一日开始，全县所有参保人员可凭医
保ic卡在全市范围内的定点服务机构进行刷卡就诊和购药，简称医
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保一卡通，泛博参保人员都能享受到网络化管理方便、快捷的服务；
四是紧紧环绕医疗保险工作，加强了信息报导，加大了对外宣传的力
度，1-11月份，在市级以上信息用稿数达15篇，其中：市级9篇、省级3篇、国家级3篇；五是积极参预县委、县政府的中心工作，根据安排，今年我局新农村建设的建设点是在金坑乡元田村上坳口，在人员偏少的情况下，仍然派出一位干部专抓此项工作，除按规定上
交了新农村建设的费用，还从紧张的办公经费中挤出资金支持建设点
的新农村建设，较好的完成为了新农村建设的各项工作任务。
七、存在问题
1、医疗保险政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖
面小，基金总量不大，抗风险能力不强。
2、离休干部和副县级以上待遇人员的医药费单独统筹机制虽已
建立，但统筹基金的正常超支缺乏有力的保障机制。
3、进一步加强对两个定点的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定
点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确
保他们的医疗待遇。
20xx年工作思路
1、加大宣传力度，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政
策、业务经办流程，使医保政策不断深入人心，为医保扩面工作营造
良好的外部环境。
2、千方百计扩大医保覆盖面，重点是中央、省、市驻县单位和
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外资、民营企业，同时，在灵便就业人员、农民工和城镇居民参保上
要有新的突破。全年参保人数达到9000人，力争9500人。
3、充分运用我县多层次的医疗保障体系，把握灵便的参保原则，采取分类指导、区别对待、降低门坎、逐步吸纳的方式，切实解决失
地农民、进城务工人员、城镇居民、艰难企业人员的医疗保险问题。
4、进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，做好定点协
议服务管理，催促定点机构严格执行三个目录，为参保患者提供优质
服务；同时，充分发挥医保义务监督员的作用，以监督定点机构的服
务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理
顺医、保、患三者的关系。
5、进一步完善医疗保险费用结算办法，建立健全基金预算、决
算制度，加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作，确保基金的安全运行。
6、充分发挥我县医疗保险计算机网络的作用，加强对两个定点
的管理和基金的监控，真正发挥计算机网络日常经办、协助监管、帮
助决策的功能，使管理更加科学化、规范化。
7、做好工伤、生育保险经办工作，加大工伤、生育保险的扩面
力度，建立健全工伤、生育经办流程，规范待遇审核支付工作。
8、不断加强干部队伍建设，密切结合工作实际，切实提高干部
的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正
做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构的新
形象。
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【篇六：县医疗保险个人工作总结】
自从xxx年从事医疗保险工作以来，我坚持以“三个代表”重要
思想和党的十六大精神为指导，认真贯彻执行我县医疗保险有关政策
规定，立足岗位，努力工作，全心全意为参保职工和离休干部服务。
几年来，工作也取得了一定的成绩，这主要得益于党组织的正确
领导和培养教育，归功于领导和同事们的关心和匡助。
现将本人的工
作思想情况总结如下：
一、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础
一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。
惟独不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才干做好工作。几
年来，我始终坚持学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，特别是
“三个代表”重要思想，坚持学习党的路线、方针、政策，积极投入
到“先进性教育”等主题学习教育活动中去，先后参加了两期县委组
织部举办的“青年干部培训班”，并取得了优异的成绩，还曾经两次下
派到乡镇接受基层锻炼，撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展
的必由之路》，得到各级领导的表扬，报考了中央党校函授本科班，取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。
在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知
识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章
制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每一个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了
一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治
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业务素质得到了全面提高。
二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务
从事医疗保险工作期间，我积极参预了医保中心的筹建工作，参
加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股
以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征
缴工作。
一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策
法规，动员参保；二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和
职工办理各种参保手续；三是接待来信来访，提供咨询服务；四是积
极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财
政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，我县参保人数已达1、xxxx余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都
在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。
三、培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象
在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头
作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自
律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏塌实实
做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在
泛博参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到
恭敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开辟创新。
几年来，我虽然取得了一定成绩，但在工作和学习中也存在着一
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些缺点和错误，如工作中有时浮现求快失稳，学习上不够高标准、严
要求等问题，取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。今后，我将进一步加强学习，提
高工作能力和水平，努力争取工作学习更上一层楼，为更好地完成本
职工作打下坚实的基础。
篇四：医疗保障局工作要点
医疗保障工作总结
（经典版）
编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日
序言
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在局领导班子的领导下，在各科室和同事们的的紧密协作下，基金科根据年初计划，编制预算，核算收支，报送报表，现将工作情况汇报如下。今天的本店铺为您精心挑选了几篇关于医疗保障工作总结的优秀范文，感兴趣的快来和本店铺一起学习吧!希望本店铺的整理能够对你有帮助!
医疗保障工作总结一
同志们：
今天会议的主题是：总结回顾我市医疗保障系统上半年的工作，分析当前形势和工作中遇到的困难，明确工作目标，提振工作信心，努力推动我市医疗保障工作高质量发展。今年，全市各级医疗保障部门挂牌成立以来，坚持“以人民为中心”的发展理念，锐意进取、开拓创新，扎实推进各项工作，圆满地完成了上级交办的各项任务，打开了医保工作新局面，较好地实现了改革的初期目标，得到了各级党委政府的充分肯定。
为总结好上半年的工作成绩，理清工作思路，抓住工作重点，解决好当前的面临一系列难题，顺利推进全市医疗保障事业各项改革，圆满完成下半年各项工作任务。下面，我讲四点意见。
一、上半年工作基本情况
全市各级医疗保障局挂牌组建之后，积极围绕
“抓组建、理思路、立规章、打基础、抓重点、求突破”这一工作思路，积极探索，扎实工作，开创了我市医疗保障工作新局面。
(一)搭班子、聚人心，积极推进组建工作。机构组建之初，全市各级医疗保障局把“搭班子、建队伍、聚人心”作为开局的一项重点工作。在市级层面：我们多次向市委主要领导汇报，积极与组织部门协调衔接。3月4日，局机关一正三副班子全部到位;3月7日，市医疗保障局正式挂牌。按照市机构改革领导小组对机关人员设定的原则和要求，4月23日、6月8日，我们分两批接收了来自市人社局等9个部门的18名同志，6月中旬，局机关人员转隶工作全部完成。为提振干部工作积极性，我们抢抓时机，在6月1日前，根据《党政领导干部选拔任用工作条例》等相关规定和要求，开展了市局科级非领导干部选拔任用工作，由局领导出面，通过积极争取，转隶过来的7位副科干部，全部解决了主任科员待遇。同时，为了让干部留有上升的通道，我们还向市直机关工委争取，成立了局属机关党委，增设一个正科级的机关党委专职副书记职位。6月底，7名正科、5名副科全部配备到位，市局机关组建工作顺利完成，各项保障要素也基本到位。7月，市本级经办机构“三定”方案在全省范围内率先出台，经办机构改革正在谋划之中。衡阳医疗保障局的机构组建工作“时间短、编制多(与长沙并列究，充分听取了协议医药机构的意见建议，并相继召开了多次局务会、局党组会议对工作思路及重点工作进行讨论、修正和完善，制定了《20XX年衡阳市医疗保障局工作要点》和《市医疗保障局20XX年党组工作要点》;5月6日，市政府成功召开了全市做到了心中有数。在此基础上，我们向市委、市政府如实汇报，衡阳市政府常务会专题听取了市医疗保障局工作汇报，对我们提出的问题和困难进行了研究和明确。二是迅速部署开展“大调研，大排查”主题活动。为充分掌握医疗保障工作领域中的困难和问题，有效推动问题的及时解决，我们在全市医疗保障系统迅速部署开展了“大调研，大排查”主题活动，制定“大调研，大排查”工作方案，并将6月份定为调查研究月。市县区局联动推进，市、县局班子成员带队，以问题为导向，深入各医药机构和工作领域，对医疗保障工作的关键环节和重点领域进行大调研、大排查，开展集中问诊把脉，共摸排出问题40多个。下一步，我们将对摸排出来的问题进行梳理分类，形成问题清单，并将聚焦这些问题，研究出解决问题和矛盾的办法和方案，推动问题和隐患的解决，彰显医疗保障部门的作为和担当。三是开展打击欺诈骗保行动，维护基金安全运行。根据国家局、省局统一安排部署，市县两级于4月18日同步举行了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。活动期间，全市共发放宣传资料5万多份，制作宣传板报2000多块，在《衡阳日报》、衡阳电视台开辟宣传专刊专栏，进行了为期一个月的集中宣传。通过加大对政策解读和宣传，公布欺诈骗保典型案例和行为，在全市范围内营造浓厚的氛围，为打击欺诈骗保专项治理行动作了良好的舆论铺垫。今年3月份以来，市局共受理各类举报线索29条，查处各类欺诈骗保行为19起，违规案例10起，共挽回基金2000余万元。与此同时，我们按照省局的要求，在全市定点医药机构中开展自查自纠活动，市、县医疗保障局积极作为，截止20XX年7月26日，全市共收到283家医院、129家药店、10个诊所自查自纠信息反馈，涉及违规70593人次，退款共计422.8万元。四是积极做好行业扶贫和驻村帮扶工作。根据《湖南省医疗保障扶贫三年行动实施方案(20XX-20XX年)》和市委市政府关于脱贫攻坚的工作部署，起草拟定了《20XX-20XX年度衡阳市医疗保障扶贫工作的意见》;全面落实资助贫困人员参保和贫困人员的医保扶贫待遇政策;聚焦医保扶贫的重点考核内容，两次牵头组织召开全市医保行业扶贫工作推进会，联合市卫健委、市扶贫办开展了3次专项督查。目前，我市贫困人口参保率达到100%，实现贫困人口参保全覆盖。各县市区公立医院“先诊疗、后付费”政策全面落实，“一站式”结算服务工作成效明显。与此同时，积极做好了驻村帮扶工作，按照各级党委政府的安排部署，深入各驻点贫困村，开展了扎实的结对帮扶工作，产生了良好的效果。五是扎实做好上级交办任务和其他基础性工作。把做好各项基础工作摆在重要位置，前段时间，市局与三家保险公司签订了城乡居民大病保险承办协议;招标采购了医保采平台、基金运行、医保扶贫、网络建设等一些基础性的信息和数据进行了系统的采集、汇总、上报。
(四)抓党建、树新风，全面提升干部队伍形象。我们一直把政治建设摆在重要位置，严格按照规定，每月开展一次党组中心组学习，市局组建以来，共组织开展了5次党组中心组学习;局机关成立了直属机关党委后，马上配备了党委班子，明确了党建工作的目标和任务;组织局机关和医保中心全体干部职工赴江西瑞金开展主题党日活动，通过缅怀先烈，重温入党誓词，进一步锤炼党性修养。各县市区局也始终突出了政治建设这一重点，强化政治建设和党的建设的引领作用，为医疗保障工作顺利开展提供了坚强的政治思想保障。同时，持续开展党风廉政建设。各级医疗保障部门认真贯彻全省医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作电视电话会议精神，加强了警示教育和廉政建设，在立规、明责、守节方面做了大量卓有成效的工作。另外，我们还注重强化业务学习培训。针对局机关干部来自不同单位、业务不熟的现状，全市各级医疗保障部门开展了不同形式、不同层面的业务学习和培训。5月中旬，市局组织了各县市区医疗保障局长，前往福建省三明市和江苏省镇江市考察学习，开拓了视野，启发了思路。
二、当前工作中遇到的困难和问题
上半年，我们的工作取得了一些成绩，但是问题和矛盾仍然比较突出，务必引起高度重视。
(一)历史遗留问题多，处理难度大。一是职工医保个人账户占结余比重大。截止20XX年，我市城镇职工医保个人账户结余占总结余的81.2%，比重过大。二是破产企业退休人员的基本医疗保险难以保障。各地原有医保部门对破产企业预留费用补助标准把关不严，导致我市大部分破产企业退休人员预留标准低，后续保障压力大。三是各地在解决困难企业参保的问题上，采取挂账处理形式，将本应由地方财政承担的责任转嫁给医保基金来负担，增加了医保基金运行的压力。
(二)基金统筹层次偏低，抗风险能力较弱。全市城镇职工医保共分为13个统筹区，统筹层次低，互助共济和抗风险能力较弱。受“省管县”财政体制改革等因素影响，各地在落实医保市级统筹过程中基本上只实现了主要政策、业务流程的统一，而具体执行层面的政策实施和标准并没有统一，特别是各统筹区城乡居民医保一些政策不统一，待遇不一致，导致基金运行情况差异较大。
(三)基金运行收支平衡压力大，风险苗头逐渐显现。全国职工医保在职与退休比为2.76:1，全省为2.04:1，而我市远低于全国和全省水平，仅为1.46:1。职工医疗保险有7个县市区统筹基金累计亏损，亏损最严重的县将近2亿元;职工大病互助当期结算全线告亏;城乡居民医疗保险有6个县市区当期出现亏损;城乡居民大病保险有5个县市区出现当期亏损。
(四)医保基金监管难度大，欺诈骗保行为时有发生。欺诈骗取医疗保障基金点多面广线长，医保监管力量不足，监管技术不科学，监管手段有限，特别是当前协议定点医疗机构医学行为与医保监管专业差异大，住院指征不明确，套餐检查、过度医疗等现象突出，而其合理性评定难度大，要想从根本上消除欺诈骗保行为任重而道远。加上近年来，民办医药机构快速发展，协议定点机构准入标准不明确，加大了监管难度。
(五)医保基础工作不扎实，工作衔接机制还不规范。全市医保系统网络平台不统一，信息不共享，目前参与我市医保系统建设的就有3家公司。当前医保信息化建设仍然面临系统分散、不能兼容、建设资金不足、数据不集中且难以整合等困难;各地机构刚刚组建，工作一时难以有效衔接，一些职能划转工作还停留在纸上，没有真正划转到位。
(六)县市区局编制紧张，机构改革进度慢。据统计，全市12个县市区中有4个城区和南岳区局机关行政编制不足4人，7个县市局机关行政编普遍在10个左右，而且行政编制偏少，导致机关组建工作进展相对较慢。截止7月底，各县市区除衡东县、衡山县已基本完成组建任务，其余各县市区组建工作严重滞后，特备个别县市区，除了配备了机关班子成员，机关各股室人员都没有到位，已严重制约了工作的开展。
三、下半年的工作重点
7月18日，省医疗保障局召开了全省医疗保障下半年工作推进会议，7月25日，市委召开了市委全会暨上半年经济形势分析会议。下半年，我们要认真贯彻落实两个会议精神，积极把握医疗保障工作的重点，积极稳妥地推进各项工作，具体来说，要重点做好以下几个方面的工作。
一要继续推进医疗保障体制改革工作。全市各级医疗保障部门要积极与各地机构改革领导小组对接，配合做好医疗保障事务中心“三定方案”工作及后续的配套改革;特别是要严格对标上级医疗保障部门二级机构设置模式，组建好县级层面的事业单位，构建医疗保障机构规范的组织体系。进一步厘清医疗保障工作的职能职责边界，强化制度建设，推进各项工作在规范的制度轨道上健康运行。
二要抓好医保待遇的政策落实。今年下半年，省里将出台四个方面的医保待遇政策：一是实施统一的城乡居民门诊保障政策，从明年1月1日起取消个人(家庭)账户，全面实行普通门诊统筹，并将高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销。二是出台新的城乡居民大病保险政策，提高大病保险保障水平，从今年9月1日起，实施新的大病保险政策。三是从今年10月1日起，全面实行生育保险和职工医疗保险合并实施。四是出台《湖南省医疗救助实施办法》，制定新的医疗救助专项资金分配办法，全面规范医疗救助资金管理。对于省局即将出台和实施的这四个方面的待遇政策，市局正在研究制定相关的实施意见和办法，各县市区局务必按照省、市的政策规定，不折不扣的把四个方面的待遇政策落实到位。
三要着力做好各项基础性工作。按照国家局和省局的统一部署，我们要认真对标对表国家顶层设计和标准体系，扎实做好我市医保信息平台建设的前期准备工作。各县市区医保局要在市里的统一部署下，对医保基本数据进行全面比对、清洗、补充和更正，确保数据信息全面准确有效，为下步数据迁移做好基础工作。在这里，我要再次强调，各地医保信息化建设一定要在省、市的统一部署下推进，绝对不允许擅自上马新的系统项目或对现有系统作大规模修改，形成新的信息孤岛。同时，要加强与信息平台公司的沟通衔接，确保网络顺畅、数据安全、政策连贯。此外，各县市区局要对以往出台的地域性的政策规定，进行全面的清理，建立待遇政策清单，并根据上级的文件规定逐一销号。
四要开展打击欺诈骗保集中专项行动。下半年，各县市区局要按照省局的工作安排部署，对照《衡阳市关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》，牵头组织相关部门，对辖区内协议医药机构全面检查，针对九种欺诈骗保行为，至少开展1—2次专项治理行动，严厉打击恶意欺诈骗保行为，巩固高压态势，形成震慑效应，让医药机构不敢骗、不想骗、不能骗，确保基金安全可控。
五要全力做好医保行业扶贫工作。在7月18日省医疗保障下半年工作推进会上，省局就医保行业扶贫工作作了安排，要求各级医疗保障部门，一是要认真履行医保部门的职能职责，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助等各项制度综合保障作用;二是要准确把握“贫困人口基本医疗有保障”的内涵要求(“三有”，即贫困人口有地方看病，有医生看病，有制度保障看病)，重点做好参保资助、待遇落实、“一站式”结算服务工作。而且明确了今年健康扶贫考核，只考核三项内容：(1)建档立卡贫困人口参保率达到100%;(2)一站式结算资金到位率达到100%;(3)贫困人口看病综合报销比例达到85%。三是要全面摸清医保扶贫底子。对医疗保障扶贫工作中基础信息不全、“一站式”结算不实、过度保障等问题，要列出清单、建立台账，制定过硬的整改措施，认真落实问题整改。对省里明确的三方面的要求，各县市区局要认认真真、扎扎实实抓好落实，切实做到既不降低标准，也不吊高胃口。要对考核的指标和内容全面准确把握，做到心中有数、有的放矢;要加强与扶贫办的对接沟通，做好基础工作，确保基本数据、基本信息准确、真实、完整、全面;要强化督察督办和工作调度，将行业扶贫的工作职责落实到位，确保在考核中不出如何纰漏。
六要做好基金市级统筹的相关准备工作。医保基金实行市级统筹是今年省、市一项重点改革任务，也是国家局重点督办的一项重点工作，各县市区医保局要高度重视这项工作，并积极做好市级统筹制度改革相关的前期准备工作。在省里正式启动这项改革之前，各县市区局重点要在摸清底子、搞清情况、做好调研、加强测算、制定预案等方面做好做实相关工作，为市级统筹改革顺利推进打好基础。
七要积极推进医疗保障领域各项改革。下半年，我们要积极按照省局的部署，全力推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，严格控制不合理医疗费用增长;对现有的医疗服务价格进行全面系统的清理，探索和推动医疗服务价格改革，建立医保支付标准引导价格合理形成的机制;启动药品耗材招标采购平台建设，推动低值耗材的医疗保障工作总结二
20xx年我市医疗保险工作在市委、市政府的领导下，进一步转变观念，改进作风，规范管理，简化程序，很好地完成了全市医疗保险工作目标任务，有力了推动我市医保工作继续健康发展。
一、加大政策宣传力度，确保扩面任务的完成
今年我们利用多种形式广泛宣传医疗保险政策。首先张贴了政务公开栏，实现医保政策的公开透明;其次编写了《万源市城镇职工医疗保险指南》1.6万余册，免费发给所有参保人员，自觉接受参保人员和社会的监督，扩大医保知晓面，扩面工作取得了突破性进展。20xx年共有310个单位参加医保，参保人数15123人，其中退休人员4307人，新增参保1222人。
二、强化基金征缴与管理，加强基金稽核，确保基金安全
1、完善征缴措施，加大征缴力度。将基金征收任务落实细化到人，切实加大征缴力度，逗硬奖惩。20xx年医保基金征收任务1000万元，实收基金1362万元，基金收缴达136.2%，超额完成了上级业务主管部门下达的基金征收任务。
2、加强基金管理，确保基金使用安全可靠。严格实行收支两条线，坚持基金专款专用、专户管理，健全完善内部管理制度和财务制度，防止基金挤占挪用，确保基金用于职工的基本医疗。今年达州市劳动和社会保障局对我局医保基金进行了现场监督，市审计局对基金进行了审计。通过检查，证明我市医保基金安全可靠，无任何挤占挪用现象。
3、切实做好基金稽核工作。按照《社会保险稽核办法》的有关规定开展对参保单位的基金稽核工作，重点对医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行核查。20xx年书面稽核户数310个，人数15123人，全市医疗保险现场监督覆盖面达到38%，非现场监督覆盖面达到100%。
4、加大医疗保险反欺诈力度，做好基金支付稽核。加大医疗保险费的征缴、发放的管理，健全各项制度，加强基金管理与反欺诈力度，实现规范运作。20xx年7月在市医保基金专项小组的统一部署下，开展了基金支付专项检查行动，进一步规范医疗保险秩序。
三、加强“两定”管理，规范医疗行为
1、认真履行服务协议，严格协议管理。协议管理是医疗管理的基础，今年我局严格按照服务协议，加强对就诊、诊疗项目、住院药品、卫生技术人员的管理工作，提高规范化操作水平，为尽快实现对医院结算这种支付方式作好准备。20xx年医疗保险服务协议签订率达到100%。
2、加强监控，加大查处力度。今年，我们将监管工作的重点放在对定点零售药店、定点医院的明查暗访上，根据平时查处过程中积累的一些经验，通过基金支付专项检查行动，利用网络监控，选派得力人员定期与不定期地到有关定点药店、定点医院进行检查，加大巡查力度，有效控制挂床住院、冒名顶替、虚记住院费用等现象。今年门诊刷卡5.7万人次，个人账户支付446万元。住院2184人次，应支统筹基金580万元。当年统筹基金可结余100万元，累计统筹基金实际结余600多万元，个人账户结余670万元。
3、继续抓好特殊疾病管理，切实减轻特殊疾病实际困难。细化门诊特殊疾病检查、申报、报销程序，坚持门诊特殊疾病“定病种、定金额、定医院、定医生”的管理办法。全年门诊特殊疾病报销99人次，应支付10.8万元。
四、抓好机关纪律作风整顿活动，促使医保工作迈上新台阶
在机关纪律作风集中整顿活动中，我局严格对照标准，认真查找自身存在的突出问题，集中精力集中时间全力进行整改，采取具体措施创新服务手段，为参保人员提供优质、便捷的服务。一是启动实施了高危人群定点医师服务。对医保高危人群提供预防与治疗相结合的全方位的医疗保险服务，保障他们的基本健康需求，减轻参保人员负担，降低了医保基金风险。二是编写了医疗保险指南一书。该书的发行，增强了医保工作透明度，极大地方便了广大参保人员。三是为使广大参保人员持卡就医购药时消费得明明白白，全市30家定点医院和药店安装了语音报价系统，方便职工查询个人账户余额、本次刷卡额、个人帐户余额，深受社会各界的好评，进一步提升了医保服务质量。
五、存在的问题
1、医保政策宣传力度有待加强，宣传面不广。部分参保人员及医务人员对医保政策不够了解，宣传面较小，宣传工作有待于进一步加强。
2、经办机构建设不适应医保工作的要求。医疗保险工作涉及面宽、量大，工作繁琐复杂，加之维护医保信息系统需要耗费大量的人力、财力，对各定点医疗机构的日常监督检查需要车辆和经费，而医保经办机构人员少，管理手段不足，对定点医疗机构的经常监督检查难以到位，工作人员素质有待进一步提高。
医疗保障工作总结三
今年来，我局在县委、县政府和县人力资源与社会保障局的正确领导下，在市医保局指导下，在相关部门的大力支持和密切配合下，县医保局工作紧紧围绕推进“四化”战略建设“五个宁都”这个大局，通过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支实现略有节余，参保人员基本医疗需求得到进一步保障，各项工作取得了较为显著的成效。现就今年来的工作进行总结如下：
一、各项目标任务全面超额完成，三项保险工作全面大幅提升
1、基本医疗保险：职工：我县参保单位547个，任务数27500人，参保总人数为27610人，其中：在职人员17379人，退休人员10231人;居民：全年参保人数为105113人，任务数105000人，其中成年人23206人，未成年人80485人，其中大学生1422人在校学生参保77530人，实现参保覆盖率达98%。
2、工伤保险：全县参保单位174个，参保人数13109人，任务数13000，其中农民工参加工伤保险人数为3012人。
3、生育保险：全县生育保险参保人数9906人，任务数9900人，二、基金征缴目标任务全面超前超额完成，运行基本平稳，收支实现略有节余
城镇基本医疗保险任务基金征缴2851万元，完成征缴基金3968万元。超额完成139%。
今年各项基金总共支付23249人次，基金支付金额1216万元。其中，居民共计支付人4842次，分别为住院报销4223人次，基金支付712万元，慢性病特殊门诊报销619人次，基金支付19万元;职工共计支付18343人次，基金支付1273万元，分别为住院报销3839人次，基金支付1160万元;门诊14504人次，基金支付113万元;工伤保险52人次，支付基金112万元，领取工伤保险固定待遇12人，支付基金10万元。
三、主要措施与亮点
今年来，我局对医保、工伤、生育保险的宣传更细、意识更强，基本实现应保尽保;政策更优，待遇更高，保障力度空前加码;管理更顺、运行更畅，基金收支略有节余。
(一)医保政策，宣传更细，力度更大。
为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充分利用“春季就业招聘大会”、“12.4法制宣传日”和《社会保险法》宣传周，走上街头，深入社区。采取咨询、宣传单、标语等多种形式，在各个电视频道上播发参保登记信息，租宣传车在全县大街小巷和大的乡镇流动宣传，把宣传的`重点放在居民医疗保险实行市级统筹后待遇大幅度提高、保障范围进一步扩大、政府对居民参保的补助不断提高、居民获得确实保障以及参保基准年度等方面，取得的效果比较明显，今年来印制了城镇职工、城镇居民医疗保险以及工伤保险宣传单，发放十万余份，参保人员反映良好。
(二)强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收。
在基金管理方面，建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了审计公开制度，邀请财政、审计部门以及上级业务主管部门对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用;通过下发催缴通知单、电话催缴、上门催缴以及与待遇支付相结合的办法，提供灵活多样的缴费方式，如现金、转帐、托收确保基金及时到帐;同时积极争取上级支持，确保各级各项财政补助、配套资金及时到位。
(三)强化基金监管，确保实事办实、好事办好。
目前，我县已有33家医院和35家药店获得定点资质。定点医疗服务机构是医保基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门。
1、严把“三关”，加强对定点医院的管理。一是把好住院审批关，杜绝冒名住院。一方面加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。如发现有冒名顶替住院现象，要求定点医院必须及时报告，否则将对医院予以处罚。二是把好住院病种关，防止基金流失。三是把好“三大目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查。今年拒付因工伤、交通事故及有收到了比较好的效果。
一是坚持审批到位，严格实行准入制度。实行严格的市场竞争准入制度。二是坚持管理到位，严格规范售药行为。三是坚持考核到位，严格执行目标管理。对药价和经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综合测评，结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。
3、突出“三化”，加强对经办人员的管理。
通过突出“三化”更有力地促进了“加快宁都发展、重塑宁都形象”和“发展提升年”建设，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。
一是工作制度化，做到有章可循。通过责任追究制等十项规章制度，规范了业务流程，强化了权力制约，确保了各项工作有章可循，稳步推进。二是办事公开化，接受群众监督。在工作过程中，经办机构把所有的政策法规和办事程序公布，极大地利于广大群众和参保人进行监督。三是服务人性化，提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服务，经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供优质服务贯穿于工作的始终。
(四)把握政策、完善措施，做好大病救助工作。