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本科生学籍退学审核表
学院：
姓名
学号
性别
生源地
年级
专业
民族
本人电话
家庭通讯地址
邮编
联系电话
事
由
教务老师签字：
年
月
日
纪律表现纪律表现
学生学习学生学习
辅导员签字：
年
月
日
意
见
学
院
教学院长签字( ( 学院公章) ) ：
年
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意
见
学籍科学籍科
签字：
年
月
日
意
见
教务处教务处
签字：
年
月
日
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